9780, rue Sherbrooke Est
Montréal (Québec) H1L 6N6
Téléphone (514) 337-2555
Télécopieur (514) 337-8892

FORMULAIRE D’APPLICATION POUR LE MINISTÈRE

(QUESTIONNAIRE MÉDICAL)

C o n f i d e n t i e l

Renseignements personnels

Nom de famille :
Prénom :	Autre nom :

Adresse :

Ville :	Province :	Code postal :

Téléphone :	Cellulaire :

Adresse courriel :

Date de naissance :	Lieu de naissance :

No. Assurance social :	Citoyenneté :

Occupation : Historique familial et médical

Historique familial

Lien de parenté	Année de naissance	État de santé général	Année de décès	Âge lors du décès	Cause du décès
Père
Mère
Sœur
Frère

Je suis le enfant dans une famille de enfants.

Avez-vous connaissance de maladies physiques ou de désordres mentaux de nature héréditaire dans votre proche parenté (ex. diabète, tuberculose, crise de cœur, dépression, etc.)?

Bilan médical

Veuillez compléter le questionnaire suivant consciencieusement, afin de pouvoir estimer votre aptitude au service missionnaire.

Pour quelles raisons êtes-vous allé consulter un médecin dans les cinq dernières années?

Avez-vous déjà été hospitalisé? Oui Non

Donnez des détails.

Approximativement, combien de jours d’absence pour maladie avez-vous pris au travail dans les cinq dernières années? Quelle était la nature de la maladie?

Avez-vous dû changer d’emploi pour des raisons de santé? Oui Non

Si oui, indiquez la nature de ce problème.

Avez-vous déjà été soumis aux rayons-X, au radium ou d’autres traitements spécialisés? Oui Non Si oui, quels ont été les résultats?

Aimez-vous les sports? Oui Non Si oui, lesquels?

Avez-vous souffert d’insomnie? Oui Non

Êtes-vous fatigué facilement ou devenez-vous facilement déprimé? Oui Non

Raison d’études intensives? Oui Non

Autres raisons ou circonstances :

Avez-vous déjà souffert de problèmes spirituels, de dépression ou de désordres mentaux? Oui Non Si oui, lesquels :

Avez-vous déjà été traité par un psychiatre? Oui Non Si oui, écrivez son nom et son adresse :

Souffrez-vous d’asthme, d’allergies, de maladies de la peau ou de maux de tête, de maladie des oreilles, du dos, des pieds, d’indisposition en voyage, d’étourdissement ? Oui Non Si oui, de quoi souffrez-vous :

Êtes-vous adonné aux narcotiques (drogues, alcool, nicotine, tranquillisant, etc.) ?

Oui Non Expliquez :

Y avez-vous été adonné dans le passé? Oui Non

Donnez des détails :

Faites une liste de toutes les maladies majeures ou d’enfance, les accidents, les interventions chirurgicales que vous avez eus, incluant les problèmes de santé que vous vivez.

Y a-t-il des informations supplémentaires dont nous devrions être informés?

Vous considérez-vous en santé et apte au travail? Oui Non

Si nécessaire, expliquez :

Écrivez votre nom :

Date :

J’atteste que les informations contenues dans ce document sont exactes et véridiques.